Berlin. Die gesetzlichen Krankenkassen sollen Frauen mit Lipödem künftig das Absaugen von Körperfett (Liposuktion) bezahlen. Das plant Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) laut einem Änderungsantrag zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), der am Freitag (11.1.) bekannt wurde. Mit der Änderung könnte der Minister künftig per Rechtsverordnung darüber entscheiden, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen werden. Dies würde also das etablierte Verfahren aushebeln, wonach der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen über die GKV-Leistungen bestimmt.
Entscheidend ist dabei, dass mit dem Änderungsantrag ein Paragraf 94a ins SGB V aufgenommen werden soll. Darin heißt es: “Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu bestimmen, die in der Versorgung zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen sind.” Dem stehe weder das Qualitäts- noch das Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen. Ebenso unerheblich sei dafür, “wenn der Nutzen der (…) Methode nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin noch nicht belegt ist”.
Minister könnte Qualität und Vergütung regeln
Das BMG kann die Leistung zeitlich befristen und Vorgaben für die Qualität und Vergütung festlegen. Dabei kann es auch auf die Expertise des Instituts des Bewertungsausschusses oder des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zurückgreifen. Finanziert werden soll dies entweder durch Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband oder den DRG-Systemzuschlag. Regelt das BMG die Vergütung nicht, können Ärzte zunächst nach GOÄ abrechnen. Innerhalb von sechs Monaten muss der Bewertungsausschuss dann eine Entscheidung treffen. Ähnlich bei den Qualitätsvorgaben: Sofern das BMG dazu nichts entscheidet, müssen sich hierzu die Partner des Bundesmantelvertrags oder der G-BA einigen.
Paragraf 94a würde dem BMG aber auch vorschreiben, dass es bei Einführung einer neuen Methode diverse Punkte zu berücksichtigen hat, etwa:
- Abwägung der Behandlungschancen und -risiken sowie
- Berücksichtigung zumutbarer Behandlungsalternativen.
Als erstes Beispiel nennt der Änderungsantrag die “Liposuktion bei Lipödem”. “Bis zu drei Millionen Frauen leiden täglich darunter, dass die Krankenkassen ihre Therapie nach einem Gerichtsurteil nicht bezahlen. Ihnen wollen wir schnell und unbürokratisch helfen”, sagte Minister Spahn, dies könne sich bereits ab 1. April ändern. Über Facebook sei er auf diese für viele Frauen auch psychisch belastende Problematik aufmerksam geworden. Nach wie vor sei ihm wichtig, dass der G-BA prüfe, “was bringt was”, parallel müsse den Betroffenen aber eine Behandlung ermöglicht werden.
G-BA-Chef wirft Spahn “Staatsmedizin” vor
Besonders beim G-BA stieß der Plan auf heftige Kritik. “Der Weg in die Staatsmedizin wäre vorprogrammiert”, sagte Vorsitzender Prof. Josef Hecken. Das Ministerium sieht sich jedoch rechtlich auf der sicheren Seite. Es verweist auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (Az. B 6 A 1/08 R, Rn 50) vom Mai 2009, wonach die Verordnungsermächtigung “systemkonform” sei. Damals hatte das BSG zwar die Selbstverwaltung gestärkt und klargestellt, dass sich die Rechte des Ministeriums darauf beschränkten, mögliche Fehler im Verfahren des G-BA zu kontrollieren, die fachliche Bewertung obliege dem G-BA. Ein Weisungsrecht des Ministeriums sei nicht mit der Selbstverwaltung vereinbar, da der Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung ausgehöhlt würde.
Die Richter machten aber auch auf ein Schlupfloch aufmerksam – und dieses nutzt jetzt Spahn. So heißt es im Urteil: “Soweit der Parlamentsgesetzgeber zu einzelnen Regelungsgegenständen vom G-BA abweichende Gestaltungsvorstellungen hat, ist es ihm allerdings unbenommen, diese selbst in einem förmlichen Gesetz auch dem G-BA zur Beachtung vorzugeben oder die Exekutive gemäß Art 80 GG zu einer von ihr zu verantwortenden Normsetzung zu ermächtigen”.
Der G-BA betitelte die geplante Änderung als “völlig systemfremd, überzogen und unangemessen”. Den neuen Paragrafen 94a bezeichnete Hecken als “Methodenbewertung super light”, der den Standard evidenzbasierter Medizin ersetze. Damit würden die im SGB V verankerten Prinzipien, das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, über Bord geworfen. Wenn auf den Wirksamkeitsnachweis und damit zumindest eine positive Nutzen-Schaden-Bilanz verzichtet würde, könne dies Patienten “direkt gefährden”, erklärte Hecken. Die stark steigenden Kosten könnten zudem die Solidargemeinschaft überfordern.
Dieser Kritik schließt sich die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) an und hat sich daher in einem Brief an Spahn gewandt. „Als wissenschaftliche Fachgesellschaft wollen und müssen wir betonen, dass eine Abkehr von den Prinzipien evidenzbasierter Medizin unkalkulierbare Risiken birgt“, erklärt DEGAM-Präsidentin Prof. Erika Baum. Klinische Studien und daraus erstellte Nutzenbewertungen bildeten eine fundierte Basis für die Entscheidungsfindung des G-BA im Sinne einer sicheren Versorgung aller Patienten. Das sei nicht nur für Hausärzte “enorm wichtig”.
Vorgehen stößt auf geteilte Meinungen
Aus Sicht G-BA-Chef Heckens hätte das BMG die Liposuktion auch auf anderem Weg zur Kassenleistung machen können. Dazu hätte das BMG vom G-BA einen Beschluss innerhalb von sechs Monaten fordern müssen. Bei Fristverstreichung sei die Leistung dann automatisch von den Kassen zu zahlen. Stattdessen hat der G-BA aber im Juli 2017 festgestellt, dass bisher wissenschaftliche Belege über den Nutzen fehlen. Da es aber Anhaltspunkte gebe, dass ein Teil der Patientinnen zumindest kurzfristig profitieren könnte, beschloss das Gremium im Januar 2018 selbst eine Studie zu beauftragen. In Kürze solle dafür der Auftrag vergeben werden, teilte der G-BA am Freitag (11.1.) mit.
Spahns Initiative stößt auf geteilte Meinungen. So geht aus einer Stellungnahme der Bundesärztekammer für das G-BA-Verfahren hervor, dass diese eine Einführung als Kassenleistung bereits im Juli 2016 befürwortet hat. Im November 2017 spricht sie sich für eine “möglichst zeitnahe Realisierung der Erprobungsstudie” aus. Lobende Worte findet auch Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen. Positiv sieht sie, dass die betroffenen Frauen schnell unterstützt werden sollen. Andererseits kritisiert sie, dass der Minister künftig “weitgehend nach Gutdünken” entscheiden könne. Das gefährde die Sicherheit der Patienten und öffne wirtschaftlichen Interessen die Tür. Auch die Koalitionspartner äußerten Kritik. “Das Vertrauen der Versicherten in den medizinischen Nutzen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wird ausgehöhlt”, sagte Prof. Karl Lauterbach (SPD). Georg Nüßlein von der CSU hält es für nicht gerechtfertit, dass die Solidargemeinschaft “kosmetische Eingriffe” bezahlen soll.
Am Mittwoch (16.1.) findet eine Anhörung zum TSVG im Bundestag statt.
Mit Material von dpa
