Tuberkulose bei Geflüchteten

Änderungen zur Vorversion vom 18.03.2022

• Aktualisierung der epidemiologischen Daten
• Ergänzung und Aktualisierung von Referenzen
• Streichung des nicht mehr zutreffenden Abschnitts bzgl. Leistungsberechtigung nach Asylbewerberleistungsgesetz
• Redaktionelle Anpassungen

Hinweis: Die meisten Ausführungen gelten für alle Geflüchteten, angesichts der aktuellen Lage liegt der Fokus jedoch auf Geflüchteten, die aus der Ukraine nach Deutschland kommen.

Epidemiologische Tuberkulose-Situation in der
Ukraine^(1)(2)(3):

Mit, nach den Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und des European Centre für Disease Prevention and Control (ECDC), 19.521 gemeldeten und 32.000 (21.000-45.000) geschätzten Tuberkulosefällen verzeichnete die Ukraine im Jahr 2020 eine der höchsten Tuberkulose (TB)-Inzidenzen in der europäischen WHO-Region (geschätzt 73 Fälle pro 100.000 Einwohner (49-102); Meldeinzidenz Deutschland: 5/100.000 (4)). Betroffen sind vor allem die Altersgruppen zwischen 25-64 J., sowie Männer (69%), der Anteil an Kindern unter 15 J. beträgt ca. 2%. Die Ukraine zählt darüber hinaus zu den Ländern mit den höchsten Anteilen an multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB¹). Gemäß (2) lag 2020 der Anteil an MDR-TB bei neu diagnostizierten bakteriologisch bestätigten Lungentuberkulosen bei 29% und bei vorbehandelten Fällen bei 41%; 1.172 Fälle an prä-extensiver oder extensiv resistenter TB (prä-XDR/XDR-TB²) wurden registriert (1). Die Therapieerfolgsraten in der Ukraine werden insgesamt mit 79%, für MDR/RR-TB³ geringer mit 50% und für prä-XDR-TB mit 34% angegeben. Darüber hinaus ist unter den auf HIV getesteten Tuberkuloseerkrankten eine sehr hohe HIV-Koinfektionsrate zu beobachten (2020: 22%). Gemäß den Modellierungen der WHO (3) werden für die Ukraine relevante Auswirkungen der COVID-19 Pandemie angenommen, insbesondere hinsichtlich einer kurzfristigen Zunahme der Tuberkulose-Mortalität (die im europäischen Vergleich bereits zu den höchsten zählt), aber auch der Tuberkulose-Inzidenz.

Tuberkulose-Screening:

Gemäß §36(4) Infektionsschutzgesetz (IfSG) haben Personen, die in Einrichtungen zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylbewerbern und Flüchtlingen aufgenommen werden sollen, der Leitung der Einrichtung vor oder unverzüglich nach ihrer Aufnahme ein ärztliches Zeugnis darüber vorzulegen, dass bei ihnen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose vorhanden sind. Bei der erstmaligen Aufnahme darf die Erhebung der Befunde, die dem ärztlichen Zeugnis zugrunde liegt, nicht länger als sechs Monate zurückliegen, bei einer erneuten Aufnahme darf sie nicht länger als zwölf Monate zurückliegen. Das Zeugnis muss sich auf eine im Geltungsbereich dieses Gesetzes erstellte Röntgenaufnahme der Lunge oder auf andere von der obersten Landesgesundheitsbehörde oder der von ihr bestimmten Stelle zugelassene Befunde stützen. Bei Personen, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie bei Schwangeren ist von einer primären Röntgenaufnahme abzusehen; stattdessen ist ein ärztliches Zeugnis vorzulegen, dass nach sonstigen Befunden eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose nicht zu befürchten ist. Bei Fragen bez. der Kostenübernahme kann das Gesundheitsamt oder die zuständige Landesstelle Auskunft geben.

Die Frage des geeigneten Vorgehens bezüglich Tuberkulosescreening nach §36(4) IfSG wurde im Rahmen der verstärkten Migrationsbewegungen 2015/2016 und speziell für aus der Ukraine geflüchtete Kinder und Jugendliche erneut 2022 fachlich diskutiert und bewertet (zusammengestellt unter (5)). Meist wird eine Röntgenaufnahme der Lungen durchgeführt (6), aber nach der Novellierung von §36(4) IfSG im Januar 2019 mit Erweiterung auf andere Untersuchungsmethoden kommt auch primär ein immunologischer Test zum Einsatz, eine Röntgenaufnahme wird hier nur im Fall eines positiven Testergebnisses bzw. bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen durchgeführt.

Bezüglich des Vorgehens bei Kindern verweisen wir auf unsere RKI-Stellungnahme „Untersuchung auf Tuberkulose bei asylsuchenden Kindern und Jugendlichen < 15 Jahre“ aus 2015 (7) und den dort ausgeführten umsetzungsorientierten Vorschlag zur Untersuchung, welche auch Stellungnahmen bzw. Empfehlungen der pädiatrischen Fachgesellschaften berücksichtigte. Letztere wurden zwischenzeitlich aktualisiert (8)(9), auch sei hier auf die aktuelle DZK-Handlungsempfehlung zur Untersuchung auf Tuberkulose bei geflüchteten Kindern und Jugendlichen aus der Ukraine hingewiesen (8). Es wird für Kinder <15 J. initial ein immunologisches Testverfahren empfohlen (Tuberkulinhauttest/THT bzw. Interferon-Gamma-Release-Assay/IGRA). Bezüglich des Einsatzes eines THTs ist insbesondere im Kindesalter zu beachten, dass das Testergebis durch eine BCG-Impfung beeinflusst werden kann (zur Interpretation des Testergebnisses s. (8)), da in der Ukraine für Neugeborene im Alter von 3-5 Tagen eine BCG (Bacille-Calmette-Guérin)-Impfung (am linken Oberarm) empfohlen ist, bis 2018 wurden für THT-negative Kinder ab 7 Jahren Revakzinationen empfohlen. Die Impfcoverage in der Ukraine beträgt laut (10) 84%. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die BCG-Impfung nicht befriedigend vor einer Infektion oder pulmonalen Erkrankung schützt, die Protektivität ist global regional sehr unterschiedlich und altersabhängig. Die Impfung hat vor allem eine Schutzwirkung vor schweren Verläufen im Kindesalter im Sinne einer Generalisierung wie Miliartuberkulose und tuberkulöse Meningitis (11).

Zum Screening-Vorgehen bei Schwangeren hat das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) gemeinsam mit verschiedenen Fachgesellschaften im Dezember 2016 die Empfehlungen „Tuberkulosescreening bei Schwangeren im Kontext von § 36(4) Infektionsschutzgesetz (IfSG) veröffentlicht, welche ebenfalls prioritär einen immunologischen Test (IGRA) empfiehlt (12), aber verdeutlicht, dass bei begründetem Verdacht bei positivem immunologischem Testergebnis auch bei Schwangeren eine Indikation für eine Röntgen-Thorax-Untersuchung zum Ausschluss einer pulmonalen Tuberkulose bestehen kann.

Die Stellungnahmen und Empfehlungen für Kinder und Schwangere wurden in dem Wissen erstellt, dass immunologische Tests nicht als alleinige Untersuchungsmethoden geeignet sind, um eine Tuberkulose sicher zu beweisen oder auszuschließen und für die Diagnose einer Tuberkulose daher nicht empfohlen werden. Sie sind im Kontext des empfohlenen restriktiven Umgangs mit ionisierender Strahlung bei Kindern und Schwangeren als vorgeschaltete Testung im Rahmen eines Screenings auf aktive Tuberkulose zu verstehen (8)(12).

Tuberkulose-Prävention und TB-Versorgungsangebote für aus der Ukraine geflüchtete Menschen

Die Tuberkulosekontrolle und Versorgung von TB-Patientinnen und -Patienten dürfte - zusätzlich zu den Auswirkungen der COVID-19 Pandemie - durch den aktuellen Konflikt maßgeblich beeinträchtigt sein, sodass mit Unterdiagnose- und -erfassung und Therapieabbruch, auch unter Geflüchteten, gerechnet werden muss. Aus diesem Grund steht bei einer Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft ein Screening entsprechend §36(4) auf eine Erkrankung an Tuberkulose im Vordergrund (einschließlich der anamnestischen Erhebung hinsichtlich bereits bestehender Tuberkulose oder bekannter kürzlicher Exposition). Es besteht die Gefahr, dass anbehandelte Tuberkulosepatientinnen und -patienten ihre TB-Therapie unterbrechen oder gar abbrechen, was das Risiko von (zusätzlichen) Medikamentenresistenzen erhöht und zu vermeidbaren Transmissionen im Umfeld führen kann.

Da ein Teil der Geflüchteten nicht in Gemeinschaftsunterkünfte aufgenommen wird und daher nicht mittels gesetzlich vorgeschriebenen Screening nach §36(4) IfSG untersucht wird, sind niedrigschwellige Informations-, Präventions- und Versorgungsangebote sehr wichtig.

Dazu zählen:

• Die Sicherstellung einer adäquaten Behandlungsfortführung im Fall einer bereits im Herkunftsland diagnostizierten Tuberkulose. Insbesondere komplizierte und medikamentenresistenteTuberkuloseformen bedürfen der Einbindung spezialisierter TB-Behandlungszentren.
• Die Sicherstellung einer umgehenden Diagnose Erkrankter mit besonderer Berücksichtigung des Risikos für das Vorliegen einer resistenten TB (Einsatz molekularer Schnellresistenztests; Einbindung spezialisierter TB-Diagnose und -Behandlungszentren) sowie leitliniengerecht ein Testangebot auf eine HIV-Infektion.
• Eine Sensibilisierung der ambulanten und stationären Gesundheitsversorger: gerade bei Geflüchteten aus der Ukraine stellt die Tuberkulose eine wichtige Differenzialdiagnose zu anderen Atemwegserkrankungen (auch zu COVID-19) dar, hier muss auch an Koinfektionen gedacht werden. Auch bei einem unauffälligen Eingangsscreening kann sich im zeitlichen Verlauf noch eine Tuberkulose entwickeln.
• Verfügbarmachung muttersprachlicher Informationsangebote (fremdsprachiges Informationsmaterial, auch in ukrainischer Sprache, ist z.B. zu finden bei ExplainTB (13), auf den Seiten des DZK (15)(16) sowie der BZgA (17)).
• Im Fall von ansteckungsfähigen Lungentuberkulosen die umgehende Einleitung von Umgebungsuntersuchungen, insbesondere im Fall exponierter Kinder ist rasch die Indikationsstellung für eine präventive Behandlung (bzw. einer Chemoprophylaxe) unter Berücksichtigung des Resistogramms des Indexfalls zu prüfen.

Ansprechpartner zu Therapiefragen sind das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose und das Forschungszentrum Borstel. Letzteres ist auch Ansprechpartner zu spezialdiagnostischen Fragen. Ein Austausch unter Mitarbeitenden im Öffentlichen Gesundheitsdienst findet u.a. im Arbeitskreis Tuberkulose des Fachausschusses Infektionsschutz des Bundesverbandes des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD) mit seinem Beratungsnetzwerk statt (s. im Ratgeber Tuberkulose des RKI (14) aufgeführte Ansprechpartner).

Einen orientierenden Gesamtüberblick zur Tuberkulose gibt der RKI-Ratgeber Tuberkulose (14). Leitlinien und Empfehlungen zur Diagnose, Therapie, Infektionsprävention und Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose sowie ein Medikamentendosierungsrechner sind auf den Seiten des DZKs zu finden (15), ebenso Hilfen und Informationen speziell für Geflüchete aus der Ukraine und Behandelnde (16).

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¹ MDR-TB: dabei bestehen Resistenzen gegenüber mindestens Isoniazid und Rifampicin, den beiden wichtigsten Medikamenten der Standardtherapie
² prä-XDR/XDR-TB: hier liegen zusätzliche Resistenzen gegenüber definierten Medikamenten der Nicht-Standardtherapie vor
³ RR steht für Rifampicin-resistente TB, von der in Unkenntnis weiterer Resistenzen auf eine MDR-TB geschlossen wird

Literatur

1. country profile 2020 für die Ukraine nach WHO https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/?_inputs_&entity_type=%22country%22&lan=%22EN%22&iso2=%22UA%22
   WHO Global Tuberculosis report 2021 https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021
2. ECDC Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2020 data https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Tuberculosis-surveillance-monitoring-europe-2022_0.pdf
3. WHO Global Tuberculosis report 2021 https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021
4. Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2020. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2020.pdf?__blob=publicationFile
5. Tuberkulose-Screening bei Asylsuchenden und Geflüchteten https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/TB-Screening_Asylsuchende_Tab.html;jsessionid=662774BC4E2C31765C22FD624167F0EC.internet052
6. Thorax-Röntgenuntersuchungen bei Asylsuchenden gemäß § 36 Absatz 4 IfSG. Stellungnahme des Robert Koch-Instituts. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Tuberkulose_Roentgen-Untersuchungen_Asylsuchende.html
7. Untersuchung auf Tuberkulose bei asylsuchenden Kindern und Jugendlichen < 15 Jahre. Stellungnahme des Robert Koch-Instituts https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Tuberkulose-Screening_Kinder.html
8. Untersuchung auf Tuberkulose bei geflüchteten Kindern und Jugendlichen aus der Ukraine
   Eine Handlungsempfehlung des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose e. V. (DZK) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe Leitlinie Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter und der Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie (GPP).  Pneumologie 2022, online publiziert 24.05.2022 DOI 10.1055/a-1832-2546. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-1832-2546?cooperation=033207199170100092019027182074022121086039001097
9. Aktualisierte Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland (Stand 30. März 2022). Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit, des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, unter Mitarbeit des Berufsverbands der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, des Bündnis Kinder- und Jugendgesundheit, der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit, der Deutschen Gesellschaft für Globale und Tropenchirurgie und der Pädiatrisch Infektiologischen Gruppe Schweiz. Monatsschr Kinderheilkd 2022 https://doi.org/10.1007/s00112-022-01499-4
10. The BCG World Atlas http://bcgatlas.org/index.php
11. World Health Organization. BCG vaccines: WHO position paper- February 2018. Weekly epidemiological record No 8, 2018, 93, 73-96. http://www.who.int/wer
12. Tuberkulosescreening bei Schwangeren im Kontext von § 36 (4) Infektionsschutzgesetz (IfSG). Eine Stellungnahme des DZK in Zusammenarbeit mit FZB, DGI, DGPI, GPP, DGGG, DRG und DGMP. Pneumologie 2016; 70: 777–780. http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-118788.
13. https://www.explaintb.org/
14. Robert Koch-Institut. Ratgeber Tuberkulose. Berlin, 2022
    https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tuberkulose.html
15. dzk-tuberkulose.de
16. https://www.dzk-tuberkulose.de/hilfe-und-informationen-zu-tuberkulose-fuer-ukrainische-fluechtlinge-und-behandelnde/
17. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): z.B. Erregersteckbrief: Tuberkulose-Ukrainisch. https://shop.bzga.de/erregersteckbrief-tuberkulose-ukrainisch/

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